申請書一覧
1.保険証・資格に関する書式
| 申請書名 | 申請書 | 記入例 |
|---|---|---|
| 01資格取得届 | PDF版 | 記入例 |
| 02算定基礎届 | PDF版 | 記入例 |
| 03月額変更届 | PDF版 | 記入例 |
| 04賞与支払届 | PDF版 | 記入例 |
| 05氏名変更届 | PDF版 | 記入例 |
| 06資格喪失届 | Excel版 | 記入例 |
| 07被扶養者異動届 | PDF版 | 記入例 |
| 08被扶養者（住所変更）届 | PDF版 | 記入例 |
| 09被保険者区分変更届 | PDF版 | 記入例 |
| 10資格確認書（再）交付申請書 | PDF版 | 記入例 |
| 11資格情報のお知らせ再交付申請書 | PDF版 | 記入例 |
| 12任継加入申請書 | Word版 | |
| 13任意継続被保険者 資格喪失申出書 | PDF版 | |
| 14第３号被保険者関係届 | PDF版 | |
| 15被扶養者 現況届 | PDF版 | |
| 16被扶養者 誓約書 | PDF版 | |
| 17被保険者証滅失届 | PDF版 | |
| 18被保険者証回収不能届 | PDF版 |
2.給付・請求に関する書式
| 申請書名 | 申請書 | 記入例 |
|---|---|---|
| 01限度額適用認定証交付申請書 | PDF版 | 記入例 |
| 02特定疾病認定申請書 | PDF版 | 記入例 |
| 03療養費支給申請書(立替払等) | PDF版 | 記入例 |
| 04療養費支給申請書(治療用装具) | PDF版 | 記入例 |
| 05-1療養費支給申請書(海外療養費) | PDF版 | 記入例 |
| 05-2診療内容明細書・領収明細書 | PDF版 | |
| 06傷病手当金支給申請書 | PDF版 | 記入例 |
| 07出産育児一時金支給申請書 | PDF版 | 記入例 |
| 08出産手当金支給申請書 | PDF版 | 記入例 |
| 09埋葬料(費)支給申請書 | PDF版 | 記入例 |
| 10移送費支給申請書 | PDF版 | 記入例 |
| 11負傷原因届 | PDF版 | 記入例 |
| 12資格喪失後出産育児一時金証明依頼書 | PDF版 | 記入例 |
| 13育児休業等終了時報酬月額変更届 | PDF版 | 記入例 |
| 14産前産後休業終了時報酬月額変更届 | PDF版 | 記入例 |